Formulario IM Clinic Referidor Nombre Paciente(Obligatorio) Nombre Apellidos Email(Obligatorio) Teléfono(Obligatorio)Fecha de nacimiento DD barra MM barra AAAA Comentarios(Obligatorio)Coordinadora que envía(Obligatorio) Confirmo que he avisado a la paciente y he obtenido su consentimiento expreso para compartir sus datos personales con Facialteam(Obligatorio) ConfirmoHiddenEstado de Candidata HiddenOrigen HiddenDetalles Origen HiddenFecha DD barra MM barra AAAA
